【回覆憤世嫉俗的營養人生】紅肉、營養學、及科學方法
這次史考特寫的紅肉與大腸癌一文，意外地引起了進一步的風波。
其中憤世嫉俗的營養人生粉絲團引述林世航營養師的發文，說史考特暗批營養界的人，而且文獻評讀的能力不太好。
聽完之後，史考特內心感到無限羞愧，再也沒有臉面對我的實證醫學老師。
不過，這些誤解部分來自對科學研究法的「不了解」，我不敢自稱什麼專家，但對於科學研究法還能講上個兩三句。
我將利用這篇文章，與各位讀者們（還有憤世嫉俗的營養人生）更深度釐清紅肉研究的爭議。
關於「營養界」的定義
憤世嫉俗摘錄史考特上一篇文章內容，認為我暗地批評營養界的人士，這實屬「說者無心，聽者有意」阿！
（大人，冤枉阿！）
醫藥界有不同的專項領域，醫師僅是其中小小一環，包括護理、營養師、藥師、放射師、呼吸治療師（族繁不及備載）等都是為醫療產生巨大貢獻的專業人士。
當我講到「營養界」三個字時，心中想的完全不是營養師這個職業。
在我鑽研營養學的路上，是許多素未謀面的老師啟發我，讓我能不斷地精進學養。我舉幾位做為例子，同時附上他們的網站超連結：
上述五位專家，沒有一位是營養師（Dietitian）。因為在這樣的圈子下學習，史考特認為營養師是營養界的專業「之一」，但絕不是「唯一」。
（約翰霍普金斯醫院外科醫師Peter Attia在TED上談論糖尿病及營養科學的困境。）
再來看看WHO委託國際癌症研究組織（IARC）在紅肉議題上召集的22位專家學者背景，史考特舉前五位做為例子：
這些世界頂尖的學者們來自不同的專業領域，卻都在營養科學上擁有了不起的成就，也因此史考特指的「營養界」，絕非專指某個專項的人士。
史考特常看的中文臉書粉絲團「教主講飲食」，甚至是非生醫背景的厲害人物所寫。
如果不幸造成誤解，史考特在此向眾營養師們鄭重道歉。
回到紅肉
重複上一篇的結論，史考特不建議大眾積極限制紅肉的理由是：
林世航營養師提到：「接下來來看看史考特醫師以WHI研究來反駁世界衛生組織800篇研究的一些觀點，史考特醫師一直強調這個研究長達8年、將近5萬人的研究，史上最昂貴，但為什麼引用數那麼低...」
問題是，史考特並沒有反駁世界衛生組織的800篇研究呀！XD
反之，前文的第一段正是引述WHO委託IARC 22位專家所製作的問答集。
（大人，冤枉阿！）
史考特為什麼要詳細地「抄寫」IARC原文？正是因為，各位會發現這些文字寫的相當保留，對紅肉與大腸癌間的因果關係「沒有」做出決定性判斷。
但是，當這些文字流傳到大眾傳播端時，原本的
「假設紅肉真的會造成大腸癌，那麼每天少吃100公克能降低17%大腸癌風險」
就變成了
「紅肉真的會造成大腸癌，每天少吃100公克能降低17%大腸癌風險」
糟糕...
我藉由詳細闡述IARC報導，來讓讀者更清楚認識癌症流行病學充滿不確定性的本質，而非用一篇WHI報導來否決掉22位頂尖專業人士的報告。
科學研究法
以下這段是本篇的核心論述，也是我認為兩個專業之間產生誤解的主要原因：
科學研究法是人類的重大發明之一，沒有它，我們就不可能以客觀的方式研究自然現象。
其簡單的流程（與舉例）如下：
不管是「流行病學研究」、「觀察性研究」，所做的都是大規模調查人口飲食習慣與疾病發生率，從中嘗試得到關連性。這中間沒有任何的「實驗」，只有「觀察」。在科學方法的步驟中，僅是「觀察自然現象」到「提出假說」這段（註1）。
換句話說，紅肉引發大腸癌的理論只進行到「提出假說」的階段，還不是一個被驗證的說法。
也難怪下圖的醫學研究「實證金字塔」中，「臨床試驗」的證據能力要比「觀察性研究」高了一級，它才是證實或推翻假說的關鍵所在：
目前IARC蒐集到的800多篇觀察性與案例控制研究中，紅肉致癌的假說是成立的，那麼有沒有臨床試驗可以證實它呢？
報告：完全沒有研究，我重複一次，完全沒有研究（註2）。
為什麼這麼重要的步驟被省略了？其實一點也不難懂，史考特舉個例子：
請各位想像一下，石烤特是一個嗜吃牛排的人，每天都要吃掉12盎司的紐約客。現在他同意參加最新的「紅肉臨床試驗」，目標是在未來的8年期間，降低紅肉攝取達每天6盎司。
這個難度有多高？
石烤特是一個忙碌的上班族，實驗者頂多只能道德勸說，又不可能一天到晚跟在他身邊盯著。就算一開始衛教師苦口婆心，勸說「紅肉會致癌呀，你要少吃一點呀」，也無法保證個性頑劣的石烤特會聽話。就算剛開始的半年聽話好了，又有誰知道能撐多久？
而且，大腸癌的發生率低，需要數十年時間才會產生，這個研究勢必需要數以萬計的受試者，加上好幾年的時間，才能得出有意義的結果。
這一切需要多少金錢與人力才能做到？
（註1：在現實世界中，臨床研究過於昂貴與耗時，往往不切實際。因此科學家常被迫運用觀察性研究的資料、排除混擾因子、評估劑量關係、以及調查可信的生理機轉，來推測出因果。而這正是發生在紅肉身上的事情。）
（註2：嚴格說起來，WHI算是低脂飲食的研究，紅肉只是剛好「搭到便車」。）
Women’s Heath Initiative飲食研究
Women’s Heath Initiative是美國政府在1991年展開的超野心計畫，其中包括三個臨床試驗與一連串觀察性研究，目的之一，是想驗證低脂飲食對於心血管疾病、大腸癌、乳癌的保護作用。
在低脂飲食的臨床試驗中，WHI招募了48,835名更年期婦女，追蹤8.1年時間。以飲食衛教的方式教導實驗組婦女採取低脂高纖飲食法，而控制組則不做任何改變。
這正是醫學研究的「黃金標準」，藉由隨機分組的方式，中和掉所有可能的混擾因子，將飲食做為單獨的控制變因，這正是高品質臨床試驗的特徵。
更別提WHI的受試者數量以及追蹤時間，說這是營養學中的「曼哈頓計畫」，一點也不為過。根據紐約時報的報導，WHI的總預算是六億兩千五百萬美金，有錢就是任性。
有這麼多錢可用，想必主持計畫的學者都是一時之選，研究方法也是盡可能地嚴謹吧？
當然！
但研究成果一定會照著預期方向走嗎？
那可未必！
憤世嫉俗的營養人生提到：「沒全榖、蔬果不足五份、油脂未達20%、兩組紅肉攝取只差0.2份，加上統計未排除干擾因子、問卷問題，這擺明就是一個介入失敗的研究」
這些都是史考特完全同意的研究弱點所在（這些限制我原文就有提到），事實上，這是所有營養學臨床研究的痛：受試者的遵從性不好。
戒糖一個月就夠痛苦了，更何況要一次改變四萬八千人八年來的飲食習慣？我必須為WHI的計畫主持人說句話：他們盡力了。
而且，降低10%的油脂攝取、增加蔬果全穀的攝取、降低紅肉雖然幅度有限且未達標，但它們都達成了統計上的顯著意義。
結果，WHI經過八年時間，否決了低脂飲食預防大腸癌的功效。
Uptodate醫學資料庫”Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors”一文提到，儘管目前的800多篇觀察性研究中「部分」發現紅肉與大腸癌的關連性，但包括WHI在內的兩篇臨床試驗卻否定這樣的假說（註3）。
回想一下剛才提到的科學研究法，既然假說被推翻了，現在我們有兩條路可以走：
這兩條都是理性的選項，我個人偏向前者，不知道憤世嫉俗您看法如何（註4）？
最後，WHI是隨機臨床研究，沒有排除混擾因子的問題，憤世嫉俗的營養人生，您搞錯了。
（註3：我一直想找那第二篇研究在哪，可是一直找不到，如讀者能提點史考特一下，將感激不盡。）
（註4：請注意，這兩條選項並不包括「認定紅肉會致癌」，這個假說尚未跨過臨床實驗的關卡。
）
被「濫用」的研究法
史考特說觀察性研究是營養學中最常被濫用的研究法，這句話絕不是在暗諷營養師，畢竟許多主持營養學研究的學者也不是營養師阿！
Peter Attia曾經說過，他認為觀察性研究是營養學裡的「大規模毀滅性武器」，我相當同意。
大量的觀察只能給我們大量的假設，既然觀察性研究不能推導出因果關係，那我們為什麼要把重複的觀察做800多次呢？一項不確定的事情講800次也不會變成確定的阿（註5）！
我們只要將花在觀察性研究的一小部分資源轉移到臨床試驗上，待因果關係釐清後，我們的營養學爭議將會大大減少，而WHO的專家也不需要靠「有限」的人體研究來給予大眾建議（註6）。
這才是我說觀察性研究被濫用的本意。
（註5：不幸地，在現實世界中許多迷思，確實是不停複誦就會被信以為真的。）
（註6：「有限」這兩個字不是我亂加的，請參照WHO委託IARC發表的報告原文。）
錯怪了又怎樣？
最後，可能會有讀者說：「就算我們真的錯怪紅肉好了，那又如何？不吃紅肉人還是活得好好呀！」
錯了，這關係可大著：
歷經50年後，一連串研究接連挑戰低脂神話成功，學者紛紛背離原本視為金科玉律的低脂飲食。為什麼？正是因為學界過早由觀察性研究的「觀察」制訂政策，而紅肉是否遭遇到同樣的困境？我認為很有可能。
結語
讓我們一起保持開放的胸懷，挑戰既有的教條，並接受嶄新觀念，繼續對營養科學界做出貢獻，共勉之。
其中憤世嫉俗的營養人生粉絲團引述林世航營養師的發文，說史考特暗批營養界的人，而且文獻評讀的能力不太好。
聽完之後，史考特內心感到無限羞愧，再也沒有臉面對我的實證醫學老師。
不過，這些誤解部分來自對科學研究法的「不了解」，我不敢自稱什麼專家，但對於科學研究法還能講上個兩三句。
我將利用這篇文章，與各位讀者們（還有憤世嫉俗的營養人生）更深度釐清紅肉研究的爭議。
關於「營養界」的定義
憤世嫉俗摘錄史考特上一篇文章內容，認為我暗地批評營養界的人士，這實屬「說者無心，聽者有意」阿！
（大人，冤枉阿！）
醫藥界有不同的專項領域，醫師僅是其中小小一環，包括護理、營養師、藥師、放射師、呼吸治療師（族繁不及備載）等都是為醫療產生巨大貢獻的專業人士。
當我講到「營養界」三個字時，心中想的完全不是營養師這個職業。
在我鑽研營養學的路上，是許多素未謀面的老師啟發我，讓我能不斷地精進學養。我舉幾位做為例子，同時附上他們的網站超連結：
- Peter Attia：外科醫師，曾研究腫瘤免疫療法，非營利研究機構Nutrition Science Initiative的共同發起人。
- Gary Taubes：作家、記者、哈佛大學應用物理學士、哥倫比亞大學新聞學碩士。
- Denis Minger：作家、英國文學系畢業
- Alan Aragon：教練、講師、營養學碩士（非營養師）
- Stephan Guyenet：肥胖醫學、神經學學者、神經生物學博士、作家
上述五位專家，沒有一位是營養師（Dietitian）。因為在這樣的圈子下學習，史考特認為營養師是營養界的專業「之一」，但絕不是「唯一」。
（約翰霍普金斯醫院外科醫師Peter Attia在TED上談論糖尿病及營養科學的困境。）
再來看看WHO委託國際癌症研究組織（IARC）在紅肉議題上召集的22位專家學者背景，史考特舉前五位做為例子：
- Frederick A. Beland：領導美國國家毒物學研究所。
- Giovanna Caderni：專長於毒物學、營養生化、腸胃科學。
- Marie Cantwell：公共衛生學者，專精於營養與流行病學。
- Eunyoung Cho：流行病學學者，專長於營養及皮膚疾病。
- Denis Corpet：學者，專精於癌症與營養的連結（實在看不懂法文Orz）
這些世界頂尖的學者們來自不同的專業領域，卻都在營養科學上擁有了不起的成就，也因此史考特指的「營養界」，絕非專指某個專項的人士。
史考特常看的中文臉書粉絲團「教主講飲食」，甚至是非生醫背景的厲害人物所寫。
如果不幸造成誤解，史考特在此向眾營養師們鄭重道歉。
回到紅肉
重複上一篇的結論，史考特不建議大眾積極限制紅肉的理由是：
- 紅肉與大腸癌間的因果關係尚不明朗。
- 即使因果關係真的存在，其致癌力也相當微弱。
林世航營養師提到：「接下來來看看史考特醫師以WHI研究來反駁世界衛生組織800篇研究的一些觀點，史考特醫師一直強調這個研究長達8年、將近5萬人的研究，史上最昂貴，但為什麼引用數那麼低...」
問題是，史考特並沒有反駁世界衛生組織的800篇研究呀！XD
反之，前文的第一段正是引述WHO委託IARC 22位專家所製作的問答集。
（大人，冤枉阿！）
史考特為什麼要詳細地「抄寫」IARC原文？正是因為，各位會發現這些文字寫的相當保留，對紅肉與大腸癌間的因果關係「沒有」做出決定性判斷。
但是，當這些文字流傳到大眾傳播端時，原本的
「假設紅肉真的會造成大腸癌，那麼每天少吃100公克能降低17%大腸癌風險」
就變成了
「紅肉真的會造成大腸癌，每天少吃100公克能降低17%大腸癌風險」
糟糕...
我藉由詳細闡述IARC報導，來讓讀者更清楚認識癌症流行病學充滿不確定性的本質，而非用一篇WHI報導來否決掉22位頂尖專業人士的報告。
科學研究法
以下這段是本篇的核心論述，也是我認為兩個專業之間產生誤解的主要原因：
科學研究法是人類的重大發明之一，沒有它，我們就不可能以客觀的方式研究自然現象。
其簡單的流程（與舉例）如下：
- 觀察自然現象（美國的大腸癌發生率特別高）
- 問問題（為什麼美國人特別好發大腸癌？）
- 提出假說（可能是美國人吃太多牛排跟漢堡了，裡面的紅肉會致癌）
- 做實驗（找來一大群人隨機分成兩組，一組人吃很多漢堡，一組人不能吃漢堡，幾年後看看哪一組人大腸癌發生率高）
- 證實假說（漢堡組大腸癌發生率高，假說被證實）
- 推翻假說（漢堡組大腸癌發生率沒有比較高，或是較低，假說被推翻，重新產生新的假說）
不管是「流行病學研究」、「觀察性研究」，所做的都是大規模調查人口飲食習慣與疾病發生率，從中嘗試得到關連性。這中間沒有任何的「實驗」，只有「觀察」。在科學方法的步驟中，僅是「觀察自然現象」到「提出假說」這段（註1）。
換句話說，紅肉引發大腸癌的理論只進行到「提出假說」的階段，還不是一個被驗證的說法。
也難怪下圖的醫學研究「實證金字塔」中，「臨床試驗」的證據能力要比「觀察性研究」高了一級，它才是證實或推翻假說的關鍵所在：
- Systemic reviews：綜合所有現有的研究做系統性評估。
- Randomized Controlled Trials：臨床試驗（例如WHI）。
- Cohort Studies：觀察性研究（又稱世代研究）。
- Case-control studies：案例控制研究（蒐集變因相似的病例做對比）。
- Case reports：案例報導（常用於罕見病例）。
- Expert opinion：專家意見（某某專家說的話）。
目前IARC蒐集到的800多篇觀察性與案例控制研究中，紅肉致癌的假說是成立的，那麼有沒有臨床試驗可以證實它呢？
報告：完全沒有研究，我重複一次，完全沒有研究（註2）。
為什麼這麼重要的步驟被省略了？其實一點也不難懂，史考特舉個例子：
請各位想像一下，石烤特是一個嗜吃牛排的人，每天都要吃掉12盎司的紐約客。現在他同意參加最新的「紅肉臨床試驗」，目標是在未來的8年期間，降低紅肉攝取達每天6盎司。
這個難度有多高？
石烤特是一個忙碌的上班族，實驗者頂多只能道德勸說，又不可能一天到晚跟在他身邊盯著。就算一開始衛教師苦口婆心，勸說「紅肉會致癌呀，你要少吃一點呀」，也無法保證個性頑劣的石烤特會聽話。就算剛開始的半年聽話好了，又有誰知道能撐多久？
而且，大腸癌的發生率低，需要數十年時間才會產生，這個研究勢必需要數以萬計的受試者，加上好幾年的時間，才能得出有意義的結果。
這一切需要多少金錢與人力才能做到？
（註1：在現實世界中，臨床研究過於昂貴與耗時，往往不切實際。因此科學家常被迫運用觀察性研究的資料、排除混擾因子、評估劑量關係、以及調查可信的生理機轉，來推測出因果。而這正是發生在紅肉身上的事情。）
（註2：嚴格說起來，WHI算是低脂飲食的研究，紅肉只是剛好「搭到便車」。）
Women’s Heath Initiative飲食研究
Women’s Heath Initiative是美國政府在1991年展開的超野心計畫，其中包括三個臨床試驗與一連串觀察性研究，目的之一，是想驗證低脂飲食對於心血管疾病、大腸癌、乳癌的保護作用。
在低脂飲食的臨床試驗中，WHI招募了48,835名更年期婦女，追蹤8.1年時間。以飲食衛教的方式教導實驗組婦女採取低脂高纖飲食法，而控制組則不做任何改變。
這正是醫學研究的「黃金標準」，藉由隨機分組的方式，中和掉所有可能的混擾因子，將飲食做為單獨的控制變因，這正是高品質臨床試驗的特徵。
更別提WHI的受試者數量以及追蹤時間，說這是營養學中的「曼哈頓計畫」，一點也不為過。根據紐約時報的報導，WHI的總預算是六億兩千五百萬美金，有錢就是任性。
有這麼多錢可用，想必主持計畫的學者都是一時之選，研究方法也是盡可能地嚴謹吧？
當然！
但研究成果一定會照著預期方向走嗎？
那可未必！
憤世嫉俗的營養人生提到：「沒全榖、蔬果不足五份、油脂未達20%、兩組紅肉攝取只差0.2份，加上統計未排除干擾因子、問卷問題，這擺明就是一個介入失敗的研究」
這些都是史考特完全同意的研究弱點所在（這些限制我原文就有提到），事實上，這是所有營養學臨床研究的痛：受試者的遵從性不好。
戒糖一個月就夠痛苦了，更何況要一次改變四萬八千人八年來的飲食習慣？我必須為WHI的計畫主持人說句話：他們盡力了。
而且，降低10%的油脂攝取、增加蔬果全穀的攝取、降低紅肉雖然幅度有限且未達標，但它們都達成了統計上的顯著意義。
結果，WHI經過八年時間，否決了低脂飲食預防大腸癌的功效。
Uptodate醫學資料庫”Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors”一文提到，儘管目前的800多篇觀察性研究中「部分」發現紅肉與大腸癌的關連性，但包括WHI在內的兩篇臨床試驗卻否定這樣的假說（註3）。
回想一下剛才提到的科學研究法，既然假說被推翻了，現在我們有兩條路可以走：
- 重新建立假說：捨棄紅肉致癌的假設，制訂新的假說。
- 再度進行實驗：研究一定要100%達標才有意義，紅肉要完全不吃，蔬果一定要五份，脂肪只能佔20%總熱量，大腸癌才不會發生。
這兩條都是理性的選項，我個人偏向前者，不知道憤世嫉俗您看法如何（註4）？
最後，WHI是隨機臨床研究，沒有排除混擾因子的問題，憤世嫉俗的營養人生，您搞錯了。
（註3：我一直想找那第二篇研究在哪，可是一直找不到，如讀者能提點史考特一下，將感激不盡。）
（註4：請注意，這兩條選項並不包括「認定紅肉會致癌」，這個假說尚未跨過臨床實驗的關卡。
）
被「濫用」的研究法
史考特說觀察性研究是營養學中最常被濫用的研究法，這句話絕不是在暗諷營養師，畢竟許多主持營養學研究的學者也不是營養師阿！
Peter Attia曾經說過，他認為觀察性研究是營養學裡的「大規模毀滅性武器」，我相當同意。
大量的觀察只能給我們大量的假設，既然觀察性研究不能推導出因果關係，那我們為什麼要把重複的觀察做800多次呢？一項不確定的事情講800次也不會變成確定的阿（註5）！
我們只要將花在觀察性研究的一小部分資源轉移到臨床試驗上，待因果關係釐清後，我們的營養學爭議將會大大減少，而WHO的專家也不需要靠「有限」的人體研究來給予大眾建議（註6）。
這才是我說觀察性研究被濫用的本意。
（註5：不幸地，在現實世界中許多迷思，確實是不停複誦就會被信以為真的。）
（註6：「有限」這兩個字不是我亂加的，請參照WHO委託IARC發表的報告原文。）
錯怪了又怎樣？
最後，可能會有讀者說：「就算我們真的錯怪紅肉好了，那又如何？不吃紅肉人還是活得好好呀！」
錯了，這關係可大著：
- 紅肉是營養豐富的食材，含有蛋白質、必需脂肪酸、鐵質、維他命B群。不吃紅肉，人們會改吃什麼？我希望不是放在植物種子油裡面高溫酥炸的糖加精製澱粉。
- 一旦紅肉致癌的概念被寫入了官方建議後，科學家將再也不會進行紅肉研究，因為政府沒理由出資來推翻自己的飲食規章，學術界也得不到該有的經費去研究「已經被證實」的事情。
歷經50年後，一連串研究接連挑戰低脂神話成功，學者紛紛背離原本視為金科玉律的低脂飲食。為什麼？正是因為學界過早由觀察性研究的「觀察」制訂政策，而紅肉是否遭遇到同樣的困境？我認為很有可能。
結語
- 史考特指的「營養界」確實不是單指「營養師」，而是所有對營養有熱忱，投注心力研究的人們。
- 史考特不敢說自己文獻評讀能力好，但科學方法很明確地說：臨床試驗的證據能力比觀察性研究強。
- WHI是史上最大最昂貴的臨床試驗，也是唯一（還是唯二？）以介入方式研究紅肉致癌力的臨床試驗，所以儘管它有種種弱點與限制存在，史考特還是死扒著它不放。
- 綜合以上論點，我不建議「為了防癌而限制紅肉」，而紅肉的爭議也不該就此被放下，我們還需要更好的臨床試驗。
讓我們一起保持開放的胸懷，挑戰既有的教條，並接受嶄新觀念，繼續對營養科學界做出貢獻，共勉之。