【觀念】糖尿病與低碳水化合物飲食
過去史考特談了相當多低碳水化合物飲食在減重、健康應用上的科學。我一度以為低碳水的風潮已經到達頂點，沒想到越來越多健身同好開始使用低碳水飲食減脂，YouTube頻道「台客劇場」更將目光放在「逆轉糖尿病」上，引起廣泛討論。
大家應該看得出來，我對低碳水飲食的觀念是開放樂觀的，但我對台客劇場的影片還是有一點不同意。我不認為醫學界有像影片裡特定人士說的那樣保守陳舊，甚至故意不讓病人好起來。
營養學說穿了還是一門「科學」，科學問題就要用科學方法來解決。
本篇將用科學研究來解答三個問題：
（請注意！糖尿病患在進行任何飲食治療前應先諮詢醫師營養師意見，以避免嚴重副作用產生。本文僅為傳遞科學新知用，不得用來取代醫師的診斷與治療。）
以低碳水飲食治療糖尿病？
在過去低脂飲食是健康飲食的唯一代名詞，脂肪不分種類地被妖魔化，反而許多加工加糖的「低脂健康食品」橫行在市面上。這在人類飲食歷史上，確實是不大光彩的一頁。回溯同一時期的歷史文獻，1986年美國糖尿病醫學會建議病患50-60%總熱量來自碳水化合物，總脂肪不得超過熱量的30%，也反映出這個低脂至上的想法。
但時代會演進，科學也會改變，以低碳水化合物飲食治療糖尿病已經不能算科學新知了，美國糖尿病醫學會2008年的飲食指引中就談到：
「在低熱量的前提下，低碳水或低脂飲食都能幫助糖尿病患減重。」
我知道這不算是甚麼令人興奮的口號，但在近10年前官方機構就已經注意到低碳水化合物飲食的潛力，實在很難說低碳水飲食是「跌破專家眼鏡」的科學新發現。
2005年發表在「營養與新陳代謝」期刊上的研究，就發現低碳水化合物飲食的效用。該研究招募84位肥胖糖尿病患者，隨機分配至生酮飲食（最極端的低碳水化合物飲食，每日碳水量低於20公克）以及低升糖指數飲食（且必須製造每日500大卡熱量赤字）。
儘管低碳水飲食沒有熱量限制，在體重、血糖控制、與藥物減量上仍然表現出比低升糖飲食優異的成績。
許多低碳水飲食組的受試者大幅降低糖尿病藥物及胰島素的用量，有一位病患甚至從每日90單位的胰島素進步到完全不用打針。
只可惜該研究有一個重大缺點：遵從性極差，僅有不到六成病患撐到研究結束，讓研究可信度打了折扣。
低碳水化合物飲食在短期內的效果顯著，能讓糖尿病患自發性地降低熱量攝取、提高胰島素敏感度，就連美國糖尿病醫學會所屬期刊Diabetes上的研究都認為，低碳水化合物能在五周內有效控制血糖。
許多學者質疑低碳水化合物的長期效果不彰，或是對安全性存疑。目前糖尿病患使用低碳水化合物的長期研究數量並不多，同樣發表在「營養與新陳代謝」上一篇研究顯示低碳水化合物飲食能幫助長期體重控制，且糖化血色素在44個月內保持穩定。
有趣的是，研究者發現低碳水組的23位糖尿病患中有兩例明確的心血管疾病，但高碳水組的五位中有四位心臟病發作，其中兩位已離世。這比例相差甚鉅（2/23 vs. 4/5），但我認為在母數過小的情況下，低碳水飲食是否能降低死亡率還有待商榷。
在日本也有兩年的資料，認為低碳水化合物對血糖及體重控制，比傳統飲食更有效。
也難怪各大官方機構紛紛改寫其飲食建議，將低碳水化合物飲食納入糖尿病患飲食選項之一。
低碳水化合物是最好的糖尿病飲食嗎？
如果低碳水化合物飲食那麼好，是否應該成為新的標準？是否每個糖尿病患都應該限制碳水化合物攝取？這點就比較有爭議了。
上述提到了不少支持低碳水飲食效用的研究，但它們都有時間短、收案人數少的缺點。我們把目光拉遠一些看看目前整體的科學研究，其實尚無法明確地認定低碳水飲食就是最好的糖尿病飲食。
2009年「糖尿病照護」期刊比較低脂與低碳水兩種飲食對糖尿病患的影響：
在研究初期，低碳水飲食在體重與血糖控制上稍微佔上風，但這個差距在一年時幾乎完全消失。
今年（2017）一篇最新的統整性分析研究整理了2004年以來10篇糖尿病患使用低碳水化合物的研究，發現低碳水化合物飲食雖然一年之內在血糖控制佔了優勢，但一年期滿兩組間的差距消失，在體重與血脂上低碳水飲食表現也沒有比較好。
如果各位對減重的科學研究有興趣，對這樣的現象應該不陌生。在飲食控制的初期，體重總是快速地滑落，接著進入撞牆期。運氣好一點的在停滯點維持不動，更多的情況是體重又開始慢慢地回升。這是因為，要長期改變人們的飲食習慣，真的很難。
當人們雄心壯志地想開始改善自己飲食，訂下種種嚴苛的目標，在短期內或許能乖乖遵守。但隨著時間過去，痛苦值上升且誘惑開始出現，幾乎所有人都會動搖，就算史考特本人也不例外。因為人的意志力是有限的，用跑百米的速度去跑馬拉松，很快就會精疲力盡而放棄。
這也是為什麼低碳水飲食一開始的減重控糖效果很好，但在一年後與傳統飲食差別不大。
或許有人會說低碳水飲食本身是有效的，無法維持是病患的問題。但把責難全部推給病人可不是有建設性的態度，最終問題還是沒解決。我大可說，如果每個人每天都只吃500大卡就不會有糖尿病了，但這樣的建議實際嗎？
我們該想的是如何改革營養教育、改變餐飲環境、讓病患更容易維持健康飲食，並將這些方法應用在未來的研究裡，看看是否能更好地治療糖尿病。
以現在的科學研究看來，低碳水化合物飲食是一個有效的糖尿病飲食，但未必是「最好的」糖尿病飲食。
碳水化合物是糖尿病的元兇嗎？
三大營養素中，最能刺激胰島素分泌的是碳水化合物。因此有一派理論認為，長期過量的碳水化合物重複刺激胰島素大量分泌，導致身體對胰島素的作用不敏感，胰島素阻抗就產生了。
（延伸閱讀：【觀念】什麼是胰島素阻抗？）
胰島素阻抗與第二型糖尿病的關係甚密，可以說是糖尿病的重要推手，所以支持低碳水的群眾以這個假說作為基礎，認為限制碳水化合物攝取即可治療，甚至逆轉糖尿病。
熱量過剩會造成肥胖、胰島素阻抗、甚至糖尿病，這點比較沒有爭議。但碳水化合物比較糟糕嘛？脂肪怎麼吃都無害嗎？吃奶油比吐司健康嗎？答案比許多人想得更複雜。
2001年荷蘭學者Bisschop做了一篇相當有趣的研究，他讓六名健康男性輪流吃三種不同脂肪/碳水比例的餐點。在吃了11天身體適應後，進行精密的胰島素敏感度試驗。
結果發現，高脂低碳飲食的胰島素敏感度為三者中最差（註1、註2）
這方面的研究相當分歧，也有研究發現低碳水化合物飲食能改善糖尿病患的胰島素敏感度。以目前的證據我們只知道：降低總熱量攝取、減重，就能改善胰島素敏感度。
至於吃糙米還是豬油比較好，則未有定論。
（註1：為方便閱讀，這個結論被我過度簡化了，該研究中Bisschop發現高脂低碳組的葡萄糖輸出不受胰島素抑制，但葡萄糖的使用則不受影響。意即胰島素的部分作用不良，但另一部分不受影響。）
（註2：有學者認為這是「生理性」的胰島素阻抗，也就是身體在葡萄糖供給缺乏時，自發性地抗拒胰島素的作用，讓多一點葡萄糖留在血液中給大腦使用。肥胖與低碳水飲食都會造成胰島素阻抗，但兩者是否都會造成疾病？目前尚不清楚。）
以碳水化合物為主食的族群
讓我們換個角度思考碳水化合物的問題：今天假說是「碳水化合物吃多了會得糖尿病」，那有沒有例子可以推翻這個假說？世界上有沒有人吃很多碳水化合物卻又瘦又健康的？
原來例子還不少。
著名的瑞典醫師研究員Staffan Lindeberg針對新幾內亞熱帶小島上的原始部落Kitava做了一系列調查，並在1991年發表其研究成果。
（Staffan Lindeberg）
（Photo credit: By Fluff (Own work) [CC BY-SA 3.0 http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons）
Kitava的土著們每日熱量攝取有70%來自碳水化合物，脂肪僅占20%，碳水化合物又以植物根與水果為主，是相當低脂的飲食。但Kitavan的空腹胰島素是同年齡瑞典人的50%，他們的代謝健康非常優異。
在非洲的Bantu族人以香蕉、植物根莖、穀物等碳水化合物為主食，但他們做口服葡萄糖試驗的結果，血糖與胰島素反應都比美國人更理想。
沖繩居民是世界上最長壽的一群，也是碳水化合物的愛好者。據稱它們的飲食有高達85%是來自澱粉，其中又以番薯、白米為主，蔬菜與豆類僅佔小部份熱量（真不知道吃起來會有甚麼感想）
不僅如此，一個仿照沖繩居民以碳水化合物為主體的飲食法，被發現能提升糖尿病患的胰島素敏感度（很有可能是因為他們減去了不少體重）
有不少現實世界的例子能說明，碳水化合物本身並不會造成糖尿病，而是熱量過剩，以及其他複雜的環境、遺傳交互作用而產生。
（延伸閱讀：【隨筆】以科學角度分析糖尿病病因）
上述文明都有不同的文化、環境、飲食、以及遺傳，並沒有一種神奇的「長壽飲食」可供參考。但我們可以找到這些飲食的共通點：
以上幾點也是你我該遵守的飲食原則。
（註3：游離糖指的是經過提煉後加入飲食的糖，例如手搖茶裡的糖算是游離糖，但蘋果裡的糖就不算。根據WHO的定義，蜂蜜、楓糖漿、果汁都算是游離糖，不是用蜂蜜取代砂糖就沒事喲！）
（註4：Omega-6多元不飽和脂肪酸被認為是慢性發炎的元凶之一，大量存在於植物種子油，例如沙拉油、菜籽油、玉米油、花生油。原始部落缺乏榨油的工業技術，Omega-6攝取量遠低於文明社會。）
結語
總結本篇重點：
史考特的觀察：網路上高碳水低碳水的討論往往淪為意識形態之爭，且多以「個人意見」而非「科學證據」為依據。
兩方對彼此的誤解又常來自於「二手資訊」的問題，也就是說不管是支持或反對碳水化合物者，他們的資訊來源往往是經過某個專家學者或素人解讀過後，參雜了主觀意識而得到的，不可避免地已經失去客觀性。
其實我個人認為，在更多的數據累積出來後，低碳水飲食或許仍然能稍微佔上風。不過在那之前，我們還是一分證據說一分話，把科學與理性重新帶入低碳水飲食的討論吧！
大家應該看得出來，我對低碳水飲食的觀念是開放樂觀的，但我對台客劇場的影片還是有一點不同意。我不認為醫學界有像影片裡特定人士說的那樣保守陳舊，甚至故意不讓病人好起來。
營養學說穿了還是一門「科學」，科學問題就要用科學方法來解決。
本篇將用科學研究來解答三個問題：
- 以低碳水化合物治療糖尿病，有沒有科學根據？
- 低碳水化合物飲食對糖尿病患，是最佳選擇嗎？
- 碳水化合物是造成糖尿病的元兇嗎？
（請注意！糖尿病患在進行任何飲食治療前應先諮詢醫師營養師意見，以避免嚴重副作用產生。本文僅為傳遞科學新知用，不得用來取代醫師的診斷與治療。）
以低碳水飲食治療糖尿病？
在過去低脂飲食是健康飲食的唯一代名詞，脂肪不分種類地被妖魔化，反而許多加工加糖的「低脂健康食品」橫行在市面上。這在人類飲食歷史上，確實是不大光彩的一頁。回溯同一時期的歷史文獻，1986年美國糖尿病醫學會建議病患50-60%總熱量來自碳水化合物，總脂肪不得超過熱量的30%，也反映出這個低脂至上的想法。
但時代會演進，科學也會改變，以低碳水化合物飲食治療糖尿病已經不能算科學新知了，美國糖尿病醫學會2008年的飲食指引中就談到：
「在低熱量的前提下，低碳水或低脂飲食都能幫助糖尿病患減重。」
我知道這不算是甚麼令人興奮的口號，但在近10年前官方機構就已經注意到低碳水化合物飲食的潛力，實在很難說低碳水飲食是「跌破專家眼鏡」的科學新發現。
2005年發表在「營養與新陳代謝」期刊上的研究，就發現低碳水化合物飲食的效用。該研究招募84位肥胖糖尿病患者，隨機分配至生酮飲食（最極端的低碳水化合物飲食，每日碳水量低於20公克）以及低升糖指數飲食（且必須製造每日500大卡熱量赤字）。
儘管低碳水飲食沒有熱量限制，在體重、血糖控制、與藥物減量上仍然表現出比低升糖飲食優異的成績。
許多低碳水飲食組的受試者大幅降低糖尿病藥物及胰島素的用量，有一位病患甚至從每日90單位的胰島素進步到完全不用打針。
只可惜該研究有一個重大缺點：遵從性極差，僅有不到六成病患撐到研究結束，讓研究可信度打了折扣。
低碳水化合物飲食在短期內的效果顯著，能讓糖尿病患自發性地降低熱量攝取、提高胰島素敏感度，就連美國糖尿病醫學會所屬期刊Diabetes上的研究都認為，低碳水化合物能在五周內有效控制血糖。
許多學者質疑低碳水化合物的長期效果不彰，或是對安全性存疑。目前糖尿病患使用低碳水化合物的長期研究數量並不多，同樣發表在「營養與新陳代謝」上一篇研究顯示低碳水化合物飲食能幫助長期體重控制，且糖化血色素在44個月內保持穩定。
有趣的是，研究者發現低碳水組的23位糖尿病患中有兩例明確的心血管疾病，但高碳水組的五位中有四位心臟病發作，其中兩位已離世。這比例相差甚鉅（2/23 vs. 4/5），但我認為在母數過小的情況下，低碳水飲食是否能降低死亡率還有待商榷。
在日本也有兩年的資料，認為低碳水化合物對血糖及體重控制，比傳統飲食更有效。
也難怪各大官方機構紛紛改寫其飲食建議，將低碳水化合物飲食納入糖尿病患飲食選項之一。
低碳水化合物是最好的糖尿病飲食嗎？
如果低碳水化合物飲食那麼好，是否應該成為新的標準？是否每個糖尿病患都應該限制碳水化合物攝取？這點就比較有爭議了。
上述提到了不少支持低碳水飲食效用的研究，但它們都有時間短、收案人數少的缺點。我們把目光拉遠一些看看目前整體的科學研究，其實尚無法明確地認定低碳水飲食就是最好的糖尿病飲食。
2009年「糖尿病照護」期刊比較低脂與低碳水兩種飲食對糖尿病患的影響：
在研究初期，低碳水飲食在體重與血糖控制上稍微佔上風，但這個差距在一年時幾乎完全消失。
今年（2017）一篇最新的統整性分析研究整理了2004年以來10篇糖尿病患使用低碳水化合物的研究，發現低碳水化合物飲食雖然一年之內在血糖控制佔了優勢，但一年期滿兩組間的差距消失，在體重與血脂上低碳水飲食表現也沒有比較好。
如果各位對減重的科學研究有興趣，對這樣的現象應該不陌生。在飲食控制的初期，體重總是快速地滑落，接著進入撞牆期。運氣好一點的在停滯點維持不動，更多的情況是體重又開始慢慢地回升。這是因為，要長期改變人們的飲食習慣，真的很難。
當人們雄心壯志地想開始改善自己飲食，訂下種種嚴苛的目標，在短期內或許能乖乖遵守。但隨著時間過去，痛苦值上升且誘惑開始出現，幾乎所有人都會動搖，就算史考特本人也不例外。因為人的意志力是有限的，用跑百米的速度去跑馬拉松，很快就會精疲力盡而放棄。
這也是為什麼低碳水飲食一開始的減重控糖效果很好，但在一年後與傳統飲食差別不大。
或許有人會說低碳水飲食本身是有效的，無法維持是病患的問題。但把責難全部推給病人可不是有建設性的態度，最終問題還是沒解決。我大可說，如果每個人每天都只吃500大卡就不會有糖尿病了，但這樣的建議實際嗎？
我們該想的是如何改革營養教育、改變餐飲環境、讓病患更容易維持健康飲食，並將這些方法應用在未來的研究裡，看看是否能更好地治療糖尿病。
以現在的科學研究看來，低碳水化合物飲食是一個有效的糖尿病飲食，但未必是「最好的」糖尿病飲食。
碳水化合物是糖尿病的元兇嗎？
三大營養素中，最能刺激胰島素分泌的是碳水化合物。因此有一派理論認為，長期過量的碳水化合物重複刺激胰島素大量分泌，導致身體對胰島素的作用不敏感，胰島素阻抗就產生了。
（延伸閱讀：【觀念】什麼是胰島素阻抗？）
胰島素阻抗與第二型糖尿病的關係甚密，可以說是糖尿病的重要推手，所以支持低碳水的群眾以這個假說作為基礎，認為限制碳水化合物攝取即可治療，甚至逆轉糖尿病。
熱量過剩會造成肥胖、胰島素阻抗、甚至糖尿病，這點比較沒有爭議。但碳水化合物比較糟糕嘛？脂肪怎麼吃都無害嗎？吃奶油比吐司健康嗎？答案比許多人想得更複雜。
2001年荷蘭學者Bisschop做了一篇相當有趣的研究，他讓六名健康男性輪流吃三種不同脂肪/碳水比例的餐點。在吃了11天身體適應後，進行精密的胰島素敏感度試驗。
結果發現，高脂低碳飲食的胰島素敏感度為三者中最差（註1、註2）
這方面的研究相當分歧，也有研究發現低碳水化合物飲食能改善糖尿病患的胰島素敏感度。以目前的證據我們只知道：降低總熱量攝取、減重，就能改善胰島素敏感度。
至於吃糙米還是豬油比較好，則未有定論。
（註1：為方便閱讀，這個結論被我過度簡化了，該研究中Bisschop發現高脂低碳組的葡萄糖輸出不受胰島素抑制，但葡萄糖的使用則不受影響。意即胰島素的部分作用不良，但另一部分不受影響。）
（註2：有學者認為這是「生理性」的胰島素阻抗，也就是身體在葡萄糖供給缺乏時，自發性地抗拒胰島素的作用，讓多一點葡萄糖留在血液中給大腦使用。肥胖與低碳水飲食都會造成胰島素阻抗，但兩者是否都會造成疾病？目前尚不清楚。）
以碳水化合物為主食的族群
讓我們換個角度思考碳水化合物的問題：今天假說是「碳水化合物吃多了會得糖尿病」，那有沒有例子可以推翻這個假說？世界上有沒有人吃很多碳水化合物卻又瘦又健康的？
原來例子還不少。
著名的瑞典醫師研究員Staffan Lindeberg針對新幾內亞熱帶小島上的原始部落Kitava做了一系列調查，並在1991年發表其研究成果。
（Staffan Lindeberg）
（Photo credit: By Fluff (Own work) [CC BY-SA 3.0 http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons）
Kitava的土著們每日熱量攝取有70%來自碳水化合物，脂肪僅占20%，碳水化合物又以植物根與水果為主，是相當低脂的飲食。但Kitavan的空腹胰島素是同年齡瑞典人的50%，他們的代謝健康非常優異。
在非洲的Bantu族人以香蕉、植物根莖、穀物等碳水化合物為主食，但他們做口服葡萄糖試驗的結果，血糖與胰島素反應都比美國人更理想。
沖繩居民是世界上最長壽的一群，也是碳水化合物的愛好者。據稱它們的飲食有高達85%是來自澱粉，其中又以番薯、白米為主，蔬菜與豆類僅佔小部份熱量（真不知道吃起來會有甚麼感想）
不僅如此，一個仿照沖繩居民以碳水化合物為主體的飲食法，被發現能提升糖尿病患的胰島素敏感度（很有可能是因為他們減去了不少體重）
有不少現實世界的例子能說明，碳水化合物本身並不會造成糖尿病，而是熱量過剩，以及其他複雜的環境、遺傳交互作用而產生。
（延伸閱讀：【隨筆】以科學角度分析糖尿病病因）
上述文明都有不同的文化、環境、飲食、以及遺傳，並沒有一種神奇的「長壽飲食」可供參考。但我們可以找到這些飲食的共通點：
- 很少精製加工，多為原型食物。
- 沒有，或很少游離糖（註3）
- 很少Omega-6多元不飽和脂肪酸（註4）
以上幾點也是你我該遵守的飲食原則。
（註3：游離糖指的是經過提煉後加入飲食的糖，例如手搖茶裡的糖算是游離糖，但蘋果裡的糖就不算。根據WHO的定義，蜂蜜、楓糖漿、果汁都算是游離糖，不是用蜂蜜取代砂糖就沒事喲！）
（註4：Omega-6多元不飽和脂肪酸被認為是慢性發炎的元凶之一，大量存在於植物種子油，例如沙拉油、菜籽油、玉米油、花生油。原始部落缺乏榨油的工業技術，Omega-6攝取量遠低於文明社會。）
結語
總結本篇重點：
- 以低碳水化合物飲食治療糖尿病有其科學根據，也已經被權威機構寫入官方指引中。
- 與其他飲食比起來，碳水化合物飲食在治療糖尿病上並沒有比較占優勢，這可能與低碳水化合物飲食難以長期維持有關。
- 糖尿病的成因複雜，全怪罪於碳水化合物是過度簡單的想法。
史考特的觀察：網路上高碳水低碳水的討論往往淪為意識形態之爭，且多以「個人意見」而非「科學證據」為依據。
兩方對彼此的誤解又常來自於「二手資訊」的問題，也就是說不管是支持或反對碳水化合物者，他們的資訊來源往往是經過某個專家學者或素人解讀過後，參雜了主觀意識而得到的，不可避免地已經失去客觀性。
其實我個人認為，在更多的數據累積出來後，低碳水飲食或許仍然能稍微佔上風。不過在那之前，我們還是一分證據說一分話，把科學與理性重新帶入低碳水飲食的討論吧！