運動恢復（二） - 冰敷到底好不好？
(圖片來源 自由隊長)
對於一位跑馬人，無論是否為一位選手，長久最令人煩惱的問題第一個一定不是為什麼跑不快。速度只要練習有方，投注比別人多一點的耐心，並且探訪先聖先賢，搭配著自己堅強的意志，多少會進步。最令人挫折的，一定就是受傷、痠痛，或者是受傷痠痛傻傻分不清楚。
痠痛令人苦惱、受傷讓我們停止訓練。停止訓練還是小事，就連那一點點不起眼的小確幸慢跑快樂都被剝奪，沒錯，真的很挫折。
雖然隊長是一位剛剛出道修煉的醫師，但是因為跑馬關係，遇到最多得問題除了是感冒喉嚨痛拉肚子以外，其實更大量的是運動傷害。運動傷害是一門看似簡單但是其實龐雜無比的學問。
看似簡單，是因為我們總是拿到一樣的治療方式。休息、冰敷，然後再開三天止痛藥。不瞞各位讀者，我對於運動傷害的認知在我前半的跑馬生涯是錯誤的。對於治療，我們是配合著研究、經驗和全世界所共同討論出來的準則所進行。每個治療的方式都有其存在的價值，而且都其來有自。但是永遠要抱持著一個懷疑的態度，對於某個爭議點求出暫時性的結論之後，往後的日子每天都要再次挑戰他的正確性，並且抱持懷疑。有懷疑之後，擬定研究，然後再次突破。
治療就是一座天平，兩害取其輕。更棒的是留下美好，去蕪存菁。
而接受專業治療時，我們應該多一點知識準備著。如Kelly Starrett所著得Ready to Run裡面再三強調的，患者必須也要自己做功課，幫忙醫師一起釐清難解的運動傷害，這樣才可以加速治療進程，讓我們回到跑道上。治療不只是醫師的責任，大部分你得為自己負責。不然不要怪醫師開止痛藥打發你。
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冰敷（Cryotherapy），就是本世紀最令人興奮的議題。
(圖片來源Wiki-fitness)
RICE原則是由R-rest, I-ice, C-compression, E-elevation，四大重點組成。而這四個重點，來自於Gabe Mirkin醫師（網站：drmirkin.com）在1978年所著作的Sportsmedicine Book。這個治療原則被世界廣為利用作為運動員亦或是醫學的治療方式，總共風行了36個年頭。這36年裡，還是有許多研究想要支持抑或是推翻（你也知道的，醫學就是尖端研究的拉鋸戰。這樣才會進步！）這個治療準則。基本上，RICE方式就是一種抗發炎的想法，多休息才會不腫、冰敷減緩血液循環發炎才會減輕，也比較不會痛。但是對於運動恢復甚至是運動傷害的治療，長遠看來這樣的方法是有疑問的。有專家在2014.03.16發表了一篇文章Why Ice Delays Recovery? (為什麼冰敷會延遲恢復？)終結了RICE長達36年的獨霸，而這位專家，就是發表RICE治療準則的Gabe Mirkin醫師。隊長真的非常感動，一位專家肯為自己36個年頭的理論提出質疑並且解釋，這真的是對知識最高度的尊重與讚賞！
(圖片來源frozenpeaz.com)
故事走到這裡，議題走出了一個全新的方向。在運動醫學界的冰敷議題有逐漸地明朗化。而我們針對這幾年來的研究成果來做解釋。
冰敷有害嗎？
害這個字下的太攏統，我們不如說為什麼有害？冰敷的事實，在運動傷害一開始時，冰敷的確可以快速減低疼痛感和受損組織的發炎問題。這點各路學派都承認。但是別太安於現況，我們談的是恢復。
不發炎，是不是就等於快速恢復？
看這個問題時請讀者先閉上眼睛，從小到大扭傷腳，不管三七二十一，老師會拿什麼東西給你？沒錯，不是痠痛藥膏就是冰敷袋。我記得保健室裡都有準備。
但是不發炎，就等於延遲恢復。
研究者指出（2.），將冰敷放在運動後的組織上來減緩發炎反應，可以讓血流量在發炎組織上大幅度下降。很好，如預期的我們讓發炎反應降低了，但是將冰敷移開組織時，收縮後的血管並不會因為移開而再度恢復血流，或者血流恢復有進行但是不如預期。這反而會造成組織傷害。沒錯，冰敷真的造成雪上加霜。不只無助於恢復，更造成傷害。
在2013年發表於美國運動醫學期刊的研究中，探討20歲男性棒球員在做完訓練之後針對受傷處進行冰敷得探討。抽血檢驗發現CK-MB和Myoglobin，這兩樣臨床用來快速偵測肌肉組織傷害得生化數值，有顯著得上升。而且運動後72小時的疲倦程度也顯著得增加。
由上述兩個研究可歸得，冰敷的確是可以抗發炎和止痛，但是冰敷是相對讓恢復的進程延緩，處理不好甚至會造成傷害。
2. 消腫的意義可能不是我們所想像的那麼樂觀
腫脹（但是並非無限量的腫脹，這點我們等等來繼續探討）被認為是發炎反應的一個重要過程，他是自然且必須的。當我們的組織受傷時，會將週邊的血流量拉高，讓排除廢物與修復資源的速度加快。這樣一來，我們有更豐厚的血液可以運送發炎細胞，然後相輔相成的進行修復效應。重點來了，發炎細胞，這個我們害怕許久的東西，說到發炎大家無不蓋棉被躲起來，但是發炎真的不好嗎？
這就是冰敷與否關鍵。我們有越來越多的證據說明發炎細胞有助於組織的修復。
發炎細胞對於組織修復的效應絕對不是單一原因的，但是我們可以舉一個非常棒的觀點。巨噬細胞，在其中扮演著關鍵角色。巨噬細胞在發炎反應進行時會分泌一種叫Insulin-like Growth Factor-1，我們稱之為類胰島素生長激素（http://www.nature.com/ng/journal/v27/n2/full/ng0201_195.html），這激素是我們組織修復的重要指標。冰敷，即會造成巨噬細胞分泌IGF-1的能力抑制。
消腫了，但是我們竟也沒有得到所要的修復機制。
3.讓我們再看仔細一點，談到激素在血液中的量值
激素在運動的時候調配我們的發炎層級，發炎適度的讓血流的分佈到我們運動時高壓力的組織。但是激素種類有千百種，有刺激發炎也有降低發炎，在人體對抗運動壓力時，我們會一個微妙的平衡，隨著壓力高低（譬如說跑步速度或者是跳躍高度），在身體產生動態曲線。
於是，有科學家就把腦筋動到這些激素頭上來。
科學家設計了一個實驗，讓菁英棒球員在跑步機上做間歇的高強度訓練。然後再跑前、跑後以及冰敷後抽測血液中各種激素的量值。
在先前的研究已經證實，運動會增加IL-6（介白素6）, GH（生長激素）, IGFBP-3（類胰島素因子結合蛋白3）, 還有 testosterone（睪固酮）在血液中的量值。而研究中在跑步後所抽測的血液，顯示會降低其中幾種激素的量，而這些降低的激素與跑步表現變差有非同小可的關係。
經由這個研究方向，冰敷後對跑步表現是弊大於利的。
4. 腔室症候群Compartment Syndrome，終於輪到冰敷說說話
(圖片來源National Football League)
利用腔室症候群來說說軼事。
腔室症候群，一個必須極度小心的運動傷害。肌肉解剖構造裡，是分成一個個小小的空間，每個空間用筋膜包覆著。這個小小空間裡，可容忍的容積增加量有限（血液、血塊或者斷掉的骨頭）。而當高能量衝擊或碰撞，會讓受傷的組織大量出血、撕裂或者骨折。這時，在這個小小的空間裡瞬間擠入大量的體積，我們的筋膜張力有限，一下子壓力像玩大怒神一樣往上衝。壓力上升，血液供給不足，也就是血液被擋在腔室的門外，肌肉組織和神經因為腔室內的壓力漸增而得不到足夠的血液供給，進而造成損傷。
RICE處置中的冰敷對於腔室症候群被認為是相對有效的，因為其對消除水腫有顯著的效果，可初步渡過危險期。
但問題是我們的運動傷害並不是每次都會遇到腔室症候群，冰敷的使用必須重新的審視。
在Kelly Starrett博士所著的Ready to Run一書中提到一個有趣的故事。為什麼大家會瘋狂的使用RICE抑或其衍生的PRICE來當做運動傷害的緊急處置呢？除了Gabe Mirkin醫師的The Sports Medicine Book為RICE的起始外，還有另外一個消息就是因為在1960年代在NFL場上，冰敷被認為是快速有效的止痛和消腫的利器，如果不痛了且消腫了，那美式足球戰士們可以再回到運動場上與敵人繼續衝撞。但是醫學研究持續進步，這種方法在日後繼續受到許多專家的探討與檢視。所以我們今天才有辦法在這裡，有著先聖先賢的努力，才能說說另外一個運動防護的概念。
5. 肌肉與韌帶
由上而下分別是肌肉、韌帶及肌腱(圖片來源exercisesforosteoarthritis.com)
綜整前述，我們來說說肌肉與韌帶。肌肉不管是裡面還是外面，都具有豐厚的血液供應，相對於韌帶，肌肉的復原速度快許多。那韌帶的復原時間究竟為什麼會如此慢？其一，就血液供給而言，韌帶實在是像荒漠，而肌肉比較起來就像雨林般地潤澤。其二是關於韌帶本身的組成。韌帶是由第一型的膠原蛋白所構成，其半生期高達300~500天，這表示韌帶的代謝非常的緩慢。既然冰敷肌肉來進行恢復已經被認為是相對沒效果的，那對於韌帶來說更是非常嚴峻的考驗，恢復效果反而下降。
我們所陌生的觀念
M.E.A.T=Movement, Exercise, Analgesic and Treatment.
在學界裡喜歡用RICE對抗MEAT這個概念來做探討，但是無論如何，兩個治療準則都有其目的與價值，端看整體的情況與時機。在此介紹新穎的治療準則MEAT供大家參考。
Movement
具有適當限度的運動可以避免恢復過程產生過多的疤痕組織、增加血流量以促進恢復。可想而知的，不是忽略疼痛繼續跑課表，而是做階層式的漸次增加運動強度，由走路到衝刺，一直到開心的重回運動場上。用動態取代靜態休止的恢復觀念。
Exercise
漸次恢復運動，強度增加。這點和Movement密不可分，可以請復健師開立運動處方籤，與患者討論如何針對受傷部位進行更強化的運動。
Analgesic
止痛劑絕對是燙手山芋。研究指出如類固醇、非類固醇、免疫抑制劑以及冰敷，都不利於恢復。選用止痛劑必須更加小心。
Treatment
這個治療準則野心真的是非常大，最後一個建議就是所有可以用的、專家可以執行的都來。現在更進一步的療法有Prolotherapy（增生療法）、PRP=Platelet rich plasma therapy(濃厚血小板血漿)以及幹細胞療法。這務必尋求合乎法規且執行經驗足夠的專科醫師來執行。
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結語
此篇文章主要將冰敷從RICE裡面拿出來獨立討論，但是就運動傷害的恢復絕對不是只有討論冰敷與否如此單純，各個因素相互影響包括免疫系統，舉巨噬細胞來說，目前研究其釋放的激素促成的效應就有兩個位向，一個是對組織有害的，另一個是對組織有利的。我們得找出其中有利的原因促進恢復，並且盡量將有害因子去除，但是冰敷或許會同時降低有害及有利的激素濃度。由此可見，多層次的因子交雜，產生微妙的平衡，但也增加了不少研究的難度。
在寫作過程中發現，目前對於運動傷害的治療還是沒有一個黃金準則，各個學派其實都有其研究成果以及自己的經驗和信仰（對於知識的信任）。每年都有新的發現提出。所以隊長認為，作為一個熱愛運動的人，要不斷的充實新的知識，準則絕對不是拿來盲目使用的。一位好的醫師與Google的差別就是醫師有豐富的經驗還有研究精神，在選擇治療準則時是多方面考量且因地因人制宜的。對於知識有充分的瞭解，如此才能建構起更有效率的運動傷害復原時程。
作者介紹：
本文作者為一名醫師同時也是馬拉松運動狂熱者（自由隊長），這年度剛剛到達三小時二十分的全馬大關。源自對這項運動的熱情，作者不斷的研究怎麼讓自己跑得更快和更久。這篇文章其實是一篇引子，希望能讓大家想更多、想更廣。如果有不舒服的話，一定要找心臟內科醫師和運動醫學專科醫師做進一步檢查，要非常謹慎的對待自己的身體，把自己當成一位運動員來保養與對待。文章內容或許在一百年後會有一大部分都是不正確的也說不定，但是這篇文章是根基在這一百一十年左右的研究所研讀寫作出來的。
【延伸閱讀】
運動恢復 - 如何漸進冷卻（一）：
http://workoutnozznel.pixnet.net/blog/post/269387467
參考資料
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