耐力運動與熱傷害

圖片來源：Eunjoo Chang
當馬拉松已經成為感受生命的一部分，在競賽中深切感受到與自己的私密對話，無限的感動其中。於是，我們在跑步上有了愛，有了執著。跑步竟然讓我們更深切的認識自己，甚至在全馬長征時，找到了自己內心的依歸。

而這個浪漫，一年四季不曾停歇。秋末、冬季以至春初，是我們破紀錄的季節，這似乎大家有不約而同的默契。春末、夏季，最後落到秋老虎發威，炎熱極致，這一段日子，一點都不浪漫，練跑就是變黑和脫水的季節循環。而我就是在這個時候，見證到烈日的神威。



台東池上稻浪馬拉松。圖片來源：自由隊長

1. 2014年醫師國考前三個月，我到台東池上參加著名的池上馬拉松，風景可比2015年長野奧運紀念馬拉松，但是氣候實在嚴峻。回憶起當天，隊員和我驅車前往會場，沿路已經開始出現陽光。起跑時間是早上6:30，這時間在五到六月之間絕對不是好事。果不其然，跑到十公里時就己經陽光普照，全隊只有我跑全馬，而且我已經開始盤算整體補水加量的策略。而半馬的隊員也傳出抽筋的消息，大約全馬剛折返時聽到救護車的聲音。

補水加量對要求時間的全馬跑者來說影響很大，表示進水站必須抓兩次水杯，而且每站都要一杯水一杯運動飲料，減緩電解質脫失。而且第一，比賽策略要確實，頭腦要清楚，熱傷害開始時會隨著 脫水與散熱能力減弱兵敗如山倒。果決的喝下自己計畫的水量，調節電解質，維持引擎的冷卻水的進出平衡。第二，入站時間會加長，會有些許焦慮，但是對於安全以及後段比賽的體力維持，這個投資是非常划算且必要的。


大佳河濱接力賽。圖片來源：自由隊長

2. 2014年六月底，大佳河濱接力賽，一人跑五公里，總數25公里。這場比賽對於馬拉松跑者來說不是什麼大問題，但是場地與時間安排本身不是很理想。溽暑，台灣濕度隨意就飆破75%。雖然我有時跑步練習時甚至喜歡曬足夠的太陽，但是這場比賽除了起點接力換棒區外均無遮陰處。五公里的曝曬也到達極度危險的程度，當天起跑溫度可能飆破30度。我們這隊三男兩女，每個都是長跑好手，男生吃不消，但是還不到熱傷害的程度。兩位女生一位入終點嘔吐，但是意識清楚。另一位反覆嘔吐，給水飲用也喝不進去，開始出現意識不清的狀況。後者雖無法精確判定是中暑，但是腸胃道吸收能力暫停，但是已經是極度嚴重的熱傷害且正朝著中暑的方向快速進行。

白河馬拉松。圖片來源：自由隊長

3. 2015年四月初白河馬拉松。原本裡應當是可比賽季節的最後一場，之後準備要出發前往日本長野馬拉松。沒想到當天陽光普照，起跑時晨曦早已退去，換上的是金光四射的艷陽。23公里的高速比賽漸漸變成與熱力累積的鏖戰。印象中當天的濕度沒想像中的沈重，短短的23公里衣服又乾又濕又乾的連續循環了好幾次。只是太陽太早出來，直射的熱量累積程度超乎想像之外，流汗補水的效率抵不過熱量在軀幹的累積。最後跑到前面看不到領先跑者，後面也找不到追兵。最後還是用相對高速完成比賽。結束當下感覺還好，排汗也有，只是在一個多小時後，身體依舊不適。身體軀幹溫度漸漸上升，有熱傷害的走向，於是我自己開始沖冷水澡降溫、水霧、風扇加上冷氣。並且開始拉水便，約持續2-3天。體溫沒有繼續升高，但是水便變成最困擾的症狀。

北港馬拉松。圖片來源：自由隊長

4. 2015年六月北港馬拉松，長距離賽季正式結束，但是因為北港馬為一生必跑賽事之一，於是也發了狂報名。不過這次沒有失神報全馬。比賽前一天因為床鋪比想像中的硬，精神也不錯，結果整晚失眠！雖然起跑前依舊精力充沛，但是當天熱身的時候發現眼鏡上的霧氣非常難以蒸發。身體發熱漸漸可以感受到無法有效排出。到最後三公里速度降到五分半，這對半馬賽是非常緩慢的速度。不過因為補水充足，還是安全完成比賽。


秀姑巒溪泛舟三鐵賽。圖片來源：太陽天

5. 2015年六月中秀姑巒溪泛舟三鐵賽，泛舟和路跑對隊長來說就是基本盤而已，最大的挑戰是之後的40公里自行車。三鐵賽一直到自行車末尾才出現一點點狀況，終點線前的衝刺左大腿開始有一點點麻麻的感覺，應該再一下下就好抽筋。好在一下下就過終點。但是我有點忽略這個警訊，如果說當時開始有抽筋徵兆，表示身體裡的電解質出現異常。但是耐力運動比賽中出現異常要補救有些來不及了。之後跑完全程比賽後，再退晶片時，因為排隊處沒有遮蔭，又曬了快15分鐘。眼睛周圍開始覺得亮亮的，最後越來越亮，越來越看不到。耳鳴現象越來越嚴重。頭暈還好。最後沒事，自己調整回來。喝水降溫躲樹陰。危險的是，在抽筋時沒有意會到警訊，然後到終點還急著退晶片。沒有及時補水（我在四十公里喝水充足，每一個小時補水一千二，不過這是因為單車可以有足夠的時間喝水），還是被熱浪反攻。


就耐力運動而言，我們該如何思考？

在玩耐力運動這兩年間，自己也遇到不少與炎夏抗戰的問題。隨意列舉，就可以列出五個具有許多中暑危險因子的比賽。馬拉松、鐵人三項（半鐵、標鐵、超鐵、226）等許多必須連續運動好幾個小時的競技運動，每一個人都是中暑高危險群。而且危險性並不會因為比賽經驗而下降，有時候甚至會因為自負、自以為安全，結果出現意料不到的事，由隊長是醫師但是本身還是遇到這麼多狀況，就可以想見。

如果依據中暑高危險指數來評斷夏季可否辦比賽，那台灣夏天可能都不用辦比賽了。除了完全不參加比賽之外，增加對中暑的應變能力也至關重要。中暑甚至不只出現在夏季，他有可能蟄伏在每個季節與時刻。

1. 說到各式的熱傷害，對於運動員來說，必須記住一個溫度界線：32度C，在這個溫度之上，生理會因為高熱和潮濕而中暑。大腦下視丘的體溫中樞會對身體下指令：

皮膚血液增加、心臟打出的血液輸出量也跟著增加。若是血液不足，那會迫使身體血液重新分配，使器官血液減少，好讓皮膚循環增加來協助排汗，把體內的熱帶出去。（引用自朱柏齡醫師， 32度C警戒，小心熱傷害、中暑）
試想，我們在跑馬拉松時，為什麼吃進去的東西會消化不良？因為血液分配到皮膚散熱的比例增大。如果器官又缺血，那消化系統效率再下降，水分更無法有效進入身體裡面，惡性循環。

再來就是耐力運動最需要的心肺功能。

2. 心肺功能主掌循環，而循環對於排汗散熱如此重要，好的心肺功能應當比較不容易中暑。

3. 熟練的運算公式：熱指數。

攝氏溫度＋（相對濕度X0.1）

在比賽前的心理準備至關重要，尤其對中暑感知方面。隊長在進行一場馬拉松的時候，會在熱身 時評估今天的氣候如何？跑起來會不會溽熱難耐？熱身必定會出汗，出汗是否可以在比賽前蒸發完畢？（北港馬是熱身完就濕透了....眼鏡還起霧）其中最快速的就是用熱指數公式來快速評斷當天的起跑危險指數。只是必須注意的是，以台灣的氣候來說，起跑後熱指數大部分只會依時間而上升，如果起跑時熱指數過高，那可以有不要拼成績的心理準備了。這很重要，對一位運動員的競技心理素質來說，過度拼命是會高速增加中暑的危險。
4. 認識身體熱量散失的機轉：對流、傳導、輻射、蒸發


圖片來源：

http://image.slidesharecdn.com/heat1-140512223940-phpapp01/95/human-body-heat-transfer-1-638.jpg?cb=1399952434

這幾種熱散失方式是我們在義務教育時就熟知的自然科學，但是卻在中暑防治裡扮演重大角色。如果環境溫度進逼36度（我們的體溫），那對流、傳導、輻射這三樣途徑會失效，散熱會只剩下蒸發一途。

這四大途徑構成的散熱機轉都很重要，但是對跑馬拉松最有感知的是蒸發。蒸發就是靠流汗散熱；汗水蒸發再把熱量帶走。於是關於蒸發我們可以有兩個重點可以探討：
A. 如果跑馬拉松時覺得濕氣重到身體無法有效把流出來的汗經由環境蒸散掉，這是一個極度危險的警訊，自己又是一位拼勁十足、戰勝意志超強的人，這更是一個嚴重的警訊。這場因為氣候拼不得，如果身體出現異狀也是得放棄比賽！

B. 中暑處理協助。蒸發是處理中暑的一個大重點，而且可以馬上幫忙，且達到助益的。況且就處理流程方面相對簡單。人體由於90%的熱能，是經由流汗蒸發而發散。找到噴霧器，裝入冷水（15度C）不斷地向病人噴灑，搭配以扇風，將霧氣蒸發，以達將熱量帶走之效果。

5. 相對濕度：為什麼隊長把相對濕度拉出來獨立探討呢？四大散熱效應最後一環，如果連蒸散也失去了，那比賽有什麼好比的？安全為要啊！多少相對濕度會癱瘓最後一環蒸發？75%會讓身體利用排汗蒸發的效果幾乎失效。

也就是說，如果氣溫超過36度，加上相對濕度75%，那中暑可能性就會激增。

——————————————————

就此，隊長想先暫停一下中暑的探討，分享一下我在幾場有濕熱準備的比賽如何過終點而又可以維持稍微ＯＫ的速度。（破紀錄不重要了，保命先。這是要把心態轉為享受且放鬆）有幾樣東西與觀念是必要的。很重要、很必要，再說一次。
A.排水良好的帽子

B.具有抗ＵＶ效果的墨鏡

C.量力而為，不要穿長袖壓縮衣、壓縮褲。不是說壓縮不好、不重要。是因為再好的材質到達極度炎熱時也無法有效散熱。超薄袖套防曬就可以了。（但是我都是穿背心跟飄褲、或者短壓縮褲比賽）

D.可以的話，前一天開始調飲食。飲食以清淡為佳，不要在接近比賽時增加消化負擔。並且注意飲水，確實把身體的水量補足。（飲食參考：https://goo.gl/5PCEp5）

E.好的一場比賽，從飲食就開始。且一定要在前一天睡飽。飲食早上提早二到三小時起來吃，讓身體有機會把好的食物能量放到身體的口袋裡。

F.補好水份電解質，我們就有勝利的籌碼，至少可以安全過終點。我在夏天每個水站會飲水二到三杯（是冬天的兩倍以上），並且撈三到四個海綿降溫。 一小時沾一點點鹽巴配水喝，重要比賽我會自備鹽糖，好吃享受又安全。

G.最後最重要的，把內心把持好，不要在烈日下做無謂的競爭。
——————————————————-

6. 開始琢磨熱傷害：熱衰竭、熱痙攣、中暑。

依照嚴重度基本上可以分成三類，但是隊長發現，許多人喜歡說中暑，聽到熱衰竭這三個字才覺得比較嚴重。其實，熱衰竭在熱傷害裡算相對輕微的。以下取自朱柏齡醫師， 32度C警戒，小心熱傷害、中暑p.63


最嚴重的『中暑』

遇到高體溫的人，診斷其是否為中暑，須先由熱源來判定，可能來自於環境的高熱，或病人運動後體內的產熱。其次是核心體溫（肛溫）超過40度C（額溫、耳溫來推斷核心體溫需要在數值+1）；再來是神智異常，有中樞神經系統異常的症狀，譬如躁動甚至全身抽蓄，嚴重的話會昏迷不醒。
朱醫師的書中有一個評判中暑的自我檢測，隊長覺得每一位運動員都可以背起來，自救救人：


中暑之嚴重，是可以直接送加護病房的，不可輕忽。併發症甚至可以有：瀰漫性血管內凝血異常、急性腎衰竭、橫紋肌溶解症、乳酸性中毒、高尿酸血症、低血鉀症和低血鈣等！

7. 熱適應Acclimatization，這個詞對於耐力運動員可以多多研究。為什麼同樣競賽上，有些運動員的耐熱性比較好，可以用相對正常的生理機能持續更多的運動時間？隊長因為訓練場地幾個月主要是在嘉義蘭潭跟仁義潭，溫度30度是常見的，下午更是會超過這個界線。另外也常常跑到台北與跑團訓練，同樣有時候甚至夜間溫度會到達30度，同時又濕又熱。隊長的確是在相對高溫的環境進行訓練。

熱適應的時間需要1-2周，在適應期中，需逐漸增加熱適應人員曬太陽的時間及逐漸增加運動量，2週後就可以按照正常的訓練計畫實施，若離開訓練超過了3周，則需要重新做熱適應。

所以如果隊長要到非洲肯亞進行移地訓練，那熱適應的時間就必須要有一到兩週的過渡期，之後才可以進行同樣強度的課表訓練。

a.那熱適應可以對人體產生什麼調整？

b.血液容量上升

c.皮膚血流量增加

d.開始流汗的閾值降低（指在較低的溫度下就開始流汗）
e.流汗量增加

f.汗液的鹽分濃度降低

g.同樣的運動，皮膚及核心的溫度較低

如此一來，人體對於新溫度環境做出一個大系統性的適應，但是這種適應也不是無限上綱，還是有可能會中暑。而且，不是有熱適應，就可以繼續在比賽裡拼命。還是會中暑的！

8. 水分補充。隊長認為，無論熱天與否，水分補充都是致勝關鍵，甚至是保命之本。大量流失水分之時每20到30分鐘補充運動飲料，或者喝每公升加入一克食鹽的冷開水，延緩電解質的流失速度和避免發生痙攣抽筋。

那補水，我們又有哪些觀念要注意呢？對於冰冷的飲料，在夏天底下看起來更為可口，但是注意，應當喝冷的飲料就好。因為冰的飲料會將腸胃的血管收縮，且身體必須將飲料升溫至適合吸收的溫度，這也會耗損能量。在比賽時，能量耗損劇烈，這時已無多的能量，還要再分配給升溫冰水以利吸收，實在不好。所以補水建議，少量多次飲用。

在這裡還必須讓運動員或馬拉松跑者知道，如果大量飲用水分，會造成血液中的鈉離子被快速稀釋，腎臟來不及做調整，可造成低血鈉症，即俗稱的『水中毒』，輕者會頭暈、虛弱，重者昏迷。引用自朱柏齡醫師， 32度C警戒，小心熱傷害、中暑p.93
補水量方面，一小時內需補充250cc-1000cc左右，再渴也不可以每小時補充超過1500cc，就算再熱再渴，一天的飲水量都不可以超過12000cc。引用自朱柏齡醫師， 32度C警戒，小心熱傷害、中暑p.36

9. 中暑，我們如何幫忙？通常我們在馬拉松賽道上遇到的都是事發的第一現場，大家可以幫忙的，就是在救護人員到達之前這段時間，為病患爭取到最大的存活率。如果有做到這些流程，可以大大改善之後的病況。


圖片來源：http://webchutney.pk/content/uploads/2015/06/ice.jpg

a.將病人移至陰涼處

b.去除病人衣著，男性者可僅剩內褲。
c.用噴霧狀冷水將病人全身噴濕，至於電扇前吹風。

d.將冰袋或冰毛巾至於大動脈通過處，如頸部、腋窩，及鼠蹊部。

e.將病人置於開放、且空氣流通的運輸工具上，儘速送醫。

f.運送時須持續降溫治療。

中暑送急診時不可做的事(三不)

a.不可用冰水降溫，太冷病人會發抖，造成皮膚血管收縮，反而無法排熱。

b.不要用酒精擦拭病人身體。

c.不要使用退燒藥，中暑所造成的發高燒，起因是因為外在熱環境所造成，與體內因病或感冒發燒，病原菌產生致熱源不同，退燒藥無助於中暑病人體熱得排散。

口訣：脫衣、降溫、噴水霧、吹風、要重複不停地做！

引用自朱柏齡醫師， 32度C警戒，小心熱傷害、中暑p.95~96
結語：小心駛得萬年船

路跑的目標在健康，比賽的目的在達標跟破紀錄與勝利！這都需要非常多的練習與累積。而夏天是痛苦的訓練季節，除了訓練心智與體力，更是要顧好最根本的，身體健康。熱傷害是非常緊急的狀況，如果處理得當，不只可以救回一條命，還可以把傷害降到最低。此篇結合一般人也可以記憶的觀念與知識，讓每一個熱愛跑步的人都可以為自己與周遭的人的安全盡一份心力。每一個人都有小小的觀念，累積起來就是一個巨大的集體保險。永遠都無法預測下一個倒下的是不是自己？如果我們都有完整的熱傷害處理知識，那不就是一種群眾的相互保障！

【延伸閱讀】

瓦尼 - 馬拉松不是只靠意志力跑

你必須知道關於熱身的幾件事！

作者介紹：

本文作者為一名醫師同時也是馬拉松運動狂熱者（自由隊長），這年度剛剛到達三小時二十分的全馬大關。源自對這項運動的熱情，作者不斷的研究怎麼讓自己跑得更快和更久。這篇文章其實是一篇引子，希望能讓大家想更多、想更廣。如果有不舒服的話，一定要找心臟內科醫師和運動醫學專科醫師做進一步檢查，要非常謹慎的對待自己的身體，把自己當成一位運動員來保養與對待。文章內容或許在一百年後會有一大部分都是不正確的也說不定，但是這篇文章是根基在這一百一十年左右的研究所研讀寫作出來的。
精益求精，共勉之。

參考資料與致謝：


特別感謝朱柏齡副院長，肯為這篇文章提出看法與討論。前輩在熱傷害的知識博大精深，而且掛念著路跑的群眾們，是否知曉這些救命的熱傷害知識！希望藉由前輩的新書，還有這篇特別為跑者寫的熱傷害知識文，可以集合成群眾知識防護網。只要每一個人都有中暑防護的知識，那我們的生活環境就多一分保障。
身為跑者，不可以不具備完整的熱傷害知識。請務必閱讀：32℃警戒：小心熱傷害、中暑（ISBN：9789862136010）

朱柏齡醫師



三軍總醫院中暑防治中心主任

三軍總醫院腎臟科主治醫師

國防醫學院內科教授